Izmantojiet NEJM Group informāciju un pakalpojumus, lai sagatavotos kļūt par ārstu, uzkrātu zināšanas, vadītu veselības aprūpes organizāciju un veicinātu savas karjeras attīstību.
Ir pienācis laiks mainīt mūsu uzskatus par Covid-19 testa jutīgumu.ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) un zinātniskā sabiedrība pašlaik gandrīz tikai koncentrējas uz noteikšanas jutīgumu, kas mēra vienas noteikšanas metodes spēju noteikt vīrusu proteīnus vai RNS molekulas.Būtiski, ka šis pasākums ignorē testa izmantošanas kontekstu.Tomēr, runājot par plaši izplatīto skrīningu, kas Savienotajām Valstīm tik ļoti vajadzīgs, kontekstam ir izšķiroša nozīme.Galvenais jautājums nav par to, cik labu molekulu var noteikt vienā paraugā, bet vai infekciju var efektīvi noteikt populācijā, atkārtoti izmantojot doto testu kā daļu no vispārējās noteikšanas stratēģijas?Pārbaudes plāna jutīgums.
Parastās testēšanas programmas var darboties kā sava veida Covid-19 filtrs, identificējot, izolējot un filtrējot pašlaik inficētos cilvēkus (tostarp cilvēkus, kuriem nav simptomu).Lai mērītu testa plāna vai filtra jutīgumu, tests ir jāapsver kontekstā: lietošanas biežums, kurš tiek izmantots, kad tas darbojas infekcijas procesa laikā un vai tas ir efektīvs.Rezultāti tiks atgriezti savlaicīgi, lai novērstu izplatīšanos.1-3
Personas infekcijas trajektorija (zilā līnija) tiek parādīta divu uzraudzības programmu (apļu) kontekstā ar atšķirīgu analītisko jutīgumu.Bieži tiek veikti zemas analītiskās jutības testi, savukārt augstas analītiskās jutības testi ir reti.Abas testa shēmas var noteikt infekciju (oranžs aplis), taču, neskatoties uz tās zemāko analītisko jutību, tikai augstfrekvences tests var noteikt infekciju izplatīšanās logā (ēnu), kas padara to par efektīvāku filtru Ierīce.Polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) noteikšanas logs (zaļš) pirms inficēšanās ir ļoti īss, un atbilstošais logs (purpursarkans), ko var noteikt ar PCR pēc inficēšanās, ir ļoti garš.
Domāšana par atkārtotas lietošanas ietekmi ir klīnicistiem un regulējošajām aģentūrām pazīstams jēdziens;tas tiek izmantots ikreiz, kad mēs novērtējam ārstēšanas plāna efektivitāti, nevis vienu devu.Paātrinot Covid-19 gadījumu attīstību vai stabilizēšanos visā pasaulē, mums steidzami jānovirza uzmanība no šauras uzmanības uz testa analītisko jutīgumu (tā apakšējā robeža, kas spēj pareizi noteikt mazo molekulu koncentrāciju paraugā. ) un tests Programma ir saistīta ar infekciju noteikšanas jutīgumu (inficētās personas saprot iespēju inficēties savlaicīgi, lai tās izfiltrētu no populācijas un novērstu izplatīšanos citiem).Aprūpes punkta testam, kas ir pietiekami lēts un ko var izmantot bieži, ir augsta jutība, lai atklātu infekcijas, kuras veic savlaicīgu darbību, nesasniedzot sākotnējā testa analītisko robežu (skatīt attēlu).
Mums nepieciešamie testi būtiski atšķiras no pašlaik izmantotajiem klīniskajiem testiem, un tie ir jāvērtē atšķirīgi.Klīniskā pārbaude ir paredzēta cilvēkiem ar simptomiem, neprasa zemas izmaksas un prasa augstu analītisku jutīgumu.Kamēr pastāv pārbaudes iespēja, var atgriezt noteiktu klīnisko diagnozi.Turpretim testiem efektīvās uzraudzības programmās, lai samazinātu elpceļu vīrusu izplatību populācijā, ir ātri jāsniedz rezultāti, lai ierobežotu asimptomātisku pārnešanu, un tiem jābūt pietiekami lētiem un viegli izpildāmiem, lai varētu veikt biežas pārbaudes — vairākas reizes nedēļā.Šķiet, ka SARS-CoV-2 izplatība notiek dažas dienas pēc iedarbības, kad vīrusu slodze sasniedz maksimumu.4 Šis brīdis palielina augsta testēšanas biežuma nozīmi, jo testēšana ir jāizmanto infekcijas sākumā, lai novērstu turpmāku izplatīšanos un samazinātu standarta testēšanas ļoti zemās molekulārās robežas sasniegšanas nozīmi.
Saskaņā ar vairākiem kritērijiem standarta standarta klīniskās polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) tests neizdodas, ja to izmanto uzraudzības protokolos.Pēc savākšanas PCR paraugi parasti ir jānogādā centralizētā laboratorijā, kurā ir eksperti, kas palielina izmaksas, samazina biežumu un var aizkavēt rezultātus par vienu līdz divām dienām.Izmaksas un pūles, kas nepieciešamas testēšanai, izmantojot standarta testus, nozīmē, ka lielākā daļa cilvēku ASV nekad nav tikuši pārbaudīti, un īsais izpildes laiks nozīmē, ka pat tad, ja pašreizējās uzraudzības metodes patiešām var identificēt inficētās personas, tās joprojām var izplatīt infekciju vairākas dienas.Iepriekš tas ierobežoja karantīnas un kontaktpersonu izsekošanas ietekmi.
Slimību kontroles un profilakses centrs (SPKC) lēš, ka līdz 2020. gada jūnijam ASV atklāto Covid-19 gadījumu skaits būs 10 reizes lielāks nekā atklāto gadījumu skaits.5 Citiem vārdiem sakot, neskatoties uz uzraudzību, mūsdienu testēšanas shēmas var noteikt ne vairāk kā 10% jutīgumu, un tās nevar izmantot kā Covid filtru.
Turklāt pēc transmisīvās stadijas ir skaidri aprakstīta RNS pozitīvā garā aste, kas nozīmē, ka, ja ne lielākā daļa, daudzi cilvēki izmanto augstu analītisko jutību, lai atklātu infekciju ikdienas novērošanas laikā, bet atklāšanas brīdī viņi vairs nav infekciozi. .Atklāšana (skatīt attēlu).2 Faktiski nesen veiktā The New York Times aptaujā atklājās, ka Masačūsetsā un Ņujorkā vairāk nekā 50% infekciju, kas atklātas ar PCR balstītu uzraudzību, PCR cikla slieksnis ir no 30 līdz 30 gadiem., Norāda, ka vīrusa RNS skaits ir zems.Lai gan zems skaits var liecināt par agrīnu vai vēlu infekciju, ilgāks RNS pozitīvo astes ilgums norāda, ka lielākā daļa inficēto cilvēku ir identificēti pēc inficēšanās perioda.Ekonomikai ļoti svarīgi tas nozīmē arī to, ka, lai gan viņi ir izturējuši infekcijas pārnešanas stadiju, tūkstošiem cilvēku joprojām atrodas karantīnā 10 dienas pēc RNS pozitīvā testa.
Lai efektīvi apturētu šo pandēmijas Covid filtru, mums tas ir jātestē, lai nodrošinātu risinājumu, kas uztver lielāko daļu infekciju, bet joprojām ir infekciozs.Mūsdienās šie testi pastāv ātrās sānu plūsmas antigēnu testu veidā, un drīzumā parādīsies ātrās sānu plūsmas testi, kuru pamatā ir CRISPR gēnu rediģēšanas tehnoloģija.Šādi testi ir ļoti lēti (<5 USD), katru nedēļu var veikt desmitiem miljonu un vairāk testu, un tos var veikt mājās, paverot durvis efektīvam Covid filtrēšanas risinājumam.Sānu plūsmas antigēna testam nav amplifikācijas posma, tāpēc tā noteikšanas robeža ir 100 vai 1000 reižu lielāka nekā etalonpārbaudē, taču, ja mērķis ir identificēt cilvēkus, kuri pašlaik izplata vīrusu, tas lielākoties nav svarīgi.SARS-CoV-2 ir vīruss, kas organismā var strauji augt.Tāpēc, ja etalona PCR testa rezultāts ir pozitīvs, vīruss augs eksponenciāli ātri.Līdz tam laikam var paiet stundas, nevis dienas, līdz vīruss sāks augt un sasniegt pašlaik pieejamo lētu un ātru tūlītējās testēšanas noteikšanas slieksni.Pēc tam, kad cilvēki iegūst pozitīvus rezultātus abos testos, var sagaidīt, ka viņi ir infekciozi (skatīt attēlu).
Mēs uzskatām, ka uzraudzības testēšanas programmām, kas var nogriezt pietiekami daudz pārraides ķēžu, lai samazinātu pārnešanu sabiedrībā, ir jāpapildina, nevis jāaizstāj mūsu pašreizējās klīniskās diagnostikas pārbaudes.Iztēles stratēģija var izmantot šos divus testus, izmantojot liela mēroga, biežus, lētus un ātrus testus, lai samazinātu uzliesmojumus, 1-3 izmantojot otru ātro testu dažādiem proteīniem vai etalona PCR testu, lai apstiprinātu pozitīvu rezultātu.Sabiedrības informēšanas kampaņā ir jānorāda arī jebkāda veida negatīvs testa rēķins, kas ne vienmēr norāda uz veselību, lai veicinātu pastāvīgu sociālo distancēšanos un masku nēsāšanu.
FDA Abbott BinaxNOW ārkārtas lietošanas atļauja (EUA) augusta beigās ir solis pareizajā virzienā.Tas ir pirmais ātrais antigēna tests bez instrumentiem, lai iegūtu EUA.Apstiprināšanas procesā tiek uzsvērta testa augstā jutība, kas var noteikt, kad cilvēki, visticamāk, izplatīs infekciju, tādējādi samazinot nepieciešamo noteikšanas robežu par divām kārtām no PCR etalona.Šie ātrie testi tagad ir jāizstrādā un jāapstiprina lietošanai mājās, lai izveidotu patiesu visas kopienas mēroga SARS-CoV-2 uzraudzības programmu.
Pašlaik nav FDA ceļa, lai novērtētu un apstiprinātu testu izmantošanai ārstēšanas plānā, nevis kā vienu testu, un nav sabiedrības veselības potenciāla, lai samazinātu pārnešanu sabiedrībā.Regulējošās aģentūras joprojām koncentrējas tikai uz klīniskās diagnostikas testiem, bet, ja to noteiktais mērķis ir samazināt vīrusa izplatību sabiedrībā, novērtējuma testiem, pamatojoties uz epidemioloģisko sistēmu, var piemērot jaunus rādītājus.Izmantojot šo apstiprināšanas pieeju, var paredzēt un atbilstoši novērtēt kompromisus starp biežumu, noteikšanas robežu un apgrozījuma laiku.1-3
Lai uzveiktu Covid-19, mēs uzskatām, ka FDA, CDC, Nacionālajiem veselības institūtiem un citām aģentūrām ir jāveicina strukturēta testu novērtēšana plānoto testu programmu kontekstā, lai noskaidrotu, kura testa programma var nodrošināt vislabāko Covid filtru.Šo mērķi var sasniegt, bieži izmantojot lētus, vienkāršus un ātrus testus, pat ja to analītiskā jutība ir daudz zemāka nekā etalonpārbaudēm.1 Šāda shēma mums var arī palīdzēt novērst Covid attīstību.
Bostonas Hārvardas Čenčenas sabiedrības veselības skola (MJM);un Kolorādo Bolderas Universitāte (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E utt. Covid-19 uzraudzībā testa jutīgums ir otrajā vietā aiz biežuma un izpildes laika.2020. gada 8. septembris (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Iepriekšēja drukāšana.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Novērtējiet SARS-CoV-2 skrīninga stratēģiju, lai ļautu droši atkārtoti atvērt universitāšu pilsētiņas Amerikas Savienotajās Valstīs.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Regulāro COVID-19 testu biežums augsta riska vidēs, lai samazinātu uzliesmojumus darba vietā.2020. gada 9. septembris (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Iepriekšēja drukāšana.
4. He X, Lau EHY, Wu P utt. Vīrusu izplatīšanās laika dinamika un COVID-19 pārraides jauda.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Slimību kontroles un profilakses centri.CDC atjauninātā tālruņa instruktāžas par Covid-19 atšifrējums.2020. gada 25. jūnijs (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Personas infekcijas trajektorija (zilā līnija) tiek parādīta divu uzraudzības programmu (apļu) kontekstā ar atšķirīgu analītisko jutīgumu.Bieži tiek veikti zemas analītiskās jutības testi, savukārt augstas analītiskās jutības testi ir reti.Abas testa shēmas var noteikt infekciju (oranžs aplis), taču, neskatoties uz tās zemāko analītisko jutību, tikai augstfrekvences tests var noteikt infekciju izplatīšanās logā (ēnu), kas padara to par efektīvāku filtru Ierīce.Polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) noteikšanas logs (zaļš) pirms inficēšanās ir ļoti īss, un atbilstošais logs (purpursarkans), ko var noteikt ar PCR pēc inficēšanās, ir ļoti garš.
Izlikšanas laiks: 2021. gada 11. marts