Izmantojiet NEJM Group informāciju un pakalpojumus, lai sagatavotos kļūt par ārstu, uzkrātu zināšanas, vadītu veselības aprūpes organizāciju un veicinātu savas karjeras attīstību.
Covid-19 pandēmijas laikā straujā telemedicīnas attīstība ir pievērsusi jaunu uzmanību debatēm par ārstu licencēšanu.Pirms pandēmijas valstis parasti izsniedza licences ārstiem, pamatojoties uz politiku, kas izklāstīta katras valsts Medicīnas prakses likumā, kas noteica, ka ārstiem ir jāsaņem licence tajā valstī, kurā atrodas pacients.Ārstiem, kuri vēlas izmantot telemedicīnu, lai ārstētu pacientus ārpus valsts, šī prasība rada milzīgus administratīvus un finansiālus šķēršļus.
Pandēmijas sākumposmā daudzi ar licencēšanu saistīti šķēršļi tika novērsti.Daudzas valstis ir izdevušas pagaidu paziņojumus, kas atzīst ārpusštata medicīniskās licences.1 Federālā līmenī Medicare un Medicaid Services ir uz laiku atcēluši Medicare prasības, lai iegūtu ārsta licenci pacienta štatā.2 Šīs pagaidu izmaiņas nodrošināja aprūpi, ko Covid-19 pandēmijas laikā daudzi pacienti saņēma, izmantojot telemedicīnu.
Daži ārsti, zinātnieki un politikas veidotāji uzskata, ka telemedicīnas attīstība ir pandēmijas cerības mirdzums, un Kongress apsver daudzus likumprojektus, lai veicinātu telemedicīnas izmantošanu.Mēs uzskatām, ka licencēšanas reforma būs atslēga šo pakalpojumu izmantošanas palielināšanai.
Lai gan valstis ir saglabājušas tiesības praktizēt medicīnas licences kopš 1800. gadu beigām, liela mēroga valsts un reģionālo veselības sistēmu attīstība un telemedicīnas izmantošanas pieaugums ir paplašinājis veselības aprūpes tirgus darbības jomu ārpus valsts robežām.Dažkārt valstiskas sistēmas neatbilst veselajam saprātam.Mēs esam dzirdējuši stāstus par pacientiem, kuri brauca vairākas jūdzes pāri valsts robežai, lai piedalītos primārās aprūpes telemedicīnas apmeklējumos no savām automašīnām.Šie pacienti gandrīz nevar piedalīties vienā pieņemšanā mājās, jo viņu ārstam nav dzīvesvietas licences.
Ilgu laiku cilvēki arī bažījas, ka Valsts licencēšanas komisija pārāk lielu uzmanību pievērš savu biedru aizsardzībai no konkurences, nevis sabiedrības interešu kalpošanai.2014. gadā Federālā tirdzniecības komisija sekmīgi iesūdzēja tiesā Ziemeļkarolīnas Zobārstniecības inspektoru padomi, apgalvojot, ka Komisijas patvaļīgais aizliegums ārstiem, kas nav zobārsti, sniegt balināšanas pakalpojumus, pārkāpj pretmonopola likumus.Vēlāk šī Augstākās tiesas lieta tika iesniegta Teksasā, lai apstrīdētu licencēšanas noteikumus, kas ierobežo telemedicīnas izmantošanu štatā.
Turklāt konstitūcija piešķir federālajai valdībai prioritāti, ievērojot valsts likumus, kas traucē starpvalstu tirdzniecību.Kongress ir izdarījis dažus izņēmumus valstij?Licencēta ekskluzīva jurisdikcija, īpaši federālajās veselības programmās.Piemēram, 2018. gada VA misijas likumā noteikts, ka valstīm ir jāļauj ārpusštatu ārstiem praktizēt telemedicīnu Veterānu lietu (VA) sistēmā.Starpvalstu telemedicīnas attīstība sniedz vēl vienu iespēju federālajai valdībai iejaukties.
Lai veicinātu starpvalstu telemedicīnu, ir ierosinātas vai ieviestas vismaz četru veidu reformas.Pirmā metode balstās uz pašreizējo valsts medicīnisko atļauju sistēmu, taču ārstiem ir vieglāk iegūt ārpusvalsts atļaujas.Starpvalstu medicīnas licences līgums tika ieviests 2017. gadā. Tā ir savstarpēja vienošanās starp 28 štatiem un Guamu, lai paātrinātu tradicionālo ārstu tradicionālo valsts licenču iegūšanas procesu (skatīt karti).Pēc franšīzes nodevas 700 USD samaksāšanas ārsti var iegūt licences no citām iesaistītajām valstīm, maksājot no 75 USD Alabamā vai Viskonsīnā līdz 790 USD Merilendā.2020. gada martā tikai 2591 (0,4%) ārstu iesaistītajās valstīs ir izmantojuši līgumu, lai iegūtu licenci citā valstī.Kongress var pieņemt tiesību aktus, lai mudinātu atlikušās valstis pievienoties līgumam.Lai gan sistēmas izmantošanas līmenis ir bijis zems, līguma paplašināšana uz visām valstīm, izmaksu un administratīvā sloga samazināšana un labāka reklāma var palielināt izplatību.
Vēl viena politikas iespēja ir veicināt savstarpīgumu, saskaņā ar kuru valstis automātiski atzīst ārpusvalsts licences.Kongress ir pilnvarojis ārstus, kuri praktizē VA sistēmā, lai gūtu savstarpēju labumu, un pandēmijas laikā lielākā daļa štatu ir uz laiku ieviesuši savstarpīguma politiku.2013. gadā federālie tiesību akti ierosināja pastāvīgu savstarpīguma ieviešanu Medicare plānā.3
Trešā metode ir praktizēt medicīnu, pamatojoties uz ārsta, nevis pacienta atrašanās vietu.Saskaņā ar 2012. gada Valsts aizsardzības atļaujas aktu ārstiem, kuri sniedz aprūpi saskaņā ar TriCare (militārās veselības programma), ir jāsaņem licence tikai tajā štatā, kurā viņi faktiski dzīvo, un šī politika pieļauj starpvalstu medicīnas praksi.Senatori Teds Krūzs (R-TX) un Marta Blekbērna (R-TN) nesen ieviesa Likumu par vienlīdzīgu piekļuvi medicīniskajiem pakalpojumiem, kas uz laiku piemēros šo modeli telemedicīnas praksēm visā valstī.
Galīgā stratēģija –?Un detalizētākais priekšlikums starp rūpīgi apspriestajiem priekšlikumiem – federālās prakses licence tiks ieviesta.2012. gadā senators Toms Udals (D-NM) ierosināja (bet oficiāli neieviesa) likumprojektu, lai izveidotu sērijveida licencēšanas procesu.Šajā modelī ārstiem, kas interesējas par starpvalstu praksi, papildus valsts licencei ir jāpiesakās arī valsts licencei4.
Lai gan ir konceptuāli pievilcīgi apsvērt vienotu federālo licenci, šāda politika var būt nepraktiska, jo tā ignorē vairāk nekā gadsimtu štatā balstītu licencēšanas sistēmu pieredzi.Komitejai ir arī svarīga loma disciplinārajos pasākumos, katru gadu veicot darbības pret tūkstošiem ārstu.5. Pāreja uz federālo licencēšanas sistēmu var apdraudēt valsts disciplinārās pilnvaras.Turklāt gan ārsti, gan valsts medicīnas padomes, kas galvenokārt nodrošina klātienes aprūpi, ir ieinteresētas uzturēt valstī balstītu licencēšanas sistēmu, lai ierobežotu konkurenci no ārpusvalsts pakalpojumu sniedzēju puses, un tās var mēģināt graut šādas reformas.Medicīniskās aprūpes licenču piešķiršana, pamatojoties uz ārsta atrašanās vietu, ir gudrs risinājums, taču tas arī izaicina ilggadējo medicīnas praksi regulējošo sistēmu.Uz atrašanās vietu balstītas stratēģijas modificēšana var arī radīt izaicinājumus padomei?Disciplinārās darbības un apjoms.Cieņa pret valsts reformām Tāpēc vēsturiska atļauju kontrole var būt labākais ceļš uz priekšu.
Tajā pašā laikā šķiet neefektīva stratēģija sagaidīt, ka valstis pašas rīkosies, lai paplašinātu ārpusvalsts licencēšanas iespējas.Iesaistīto valstu ārstu vidū starpvalstu līgumu izmantošana ir zema, uzsverot, ka administratīvie un finansiālie šķēršļi joprojām var kavēt starpvalstu telemedicīnu.Ņemot vērā iekšējo pretestību, maz ticams, ka valstis vienas pašas ieviesīs pastāvīgus savstarpības likumus.
Iespējams, visdaudzsološākā stratēģija ir izmantot federālās iestādes, lai veicinātu savstarpīgumu.Kongress var pieprasīt atļauju savstarpībai saistībā ar citu federālo programmu Medicare, pamatojoties uz iepriekšējiem tiesību aktiem, kas regulē ārstus VA sistēmā un TriCare.Kamēr viņiem ir derīga medicīniskā licence, viņi var ļaut ārstiem sniegt telemedicīnas pakalpojumus Medicare saņēmējiem jebkurā valstī.Šāda politika, visticamāk, paātrinās valsts tiesību aktu pieņemšanu par savstarpīgumu, kas ietekmēs arī pacientus, kuri izmanto citus apdrošināšanas veidus.
Covid-19 pandēmija ir radījusi jautājumus par esošās licencēšanas sistēmas lietderību, un kļūst arvien skaidrāks, ka sistēmas, kas balstās uz telemedicīnu, ir jaunas sistēmas vērtas.Potenciālo modeļu ir daudz, un iesaistīto izmaiņu pakāpe svārstās no pakāpeniskas līdz klasifikācijai.Mēs uzskatām, ka esošās nacionālās licencēšanas sistēmas izveide, bet savstarpīguma veicināšana starp valstīm ir visreālākais ceļš uz priekšu.
No Hārvardas Medicīnas skolas un Beth Israel Deaconess medicīnas centra (AM) un Tufts Universitātes Medicīnas skolas (AN) –?Abi atrodas Bostonā;un Djūka Universitātes Juridisko skolu (BR) Daremā, Ziemeļkarolīnā.
1. Nacionālo ārstu padomju federācija.ASV štati un teritorijas ir pārskatījušas savas ārsta licences prasības, pamatojoties uz Covid-19.2021. gada 1. februāris (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Medicīniskās apdrošināšanas un medicīniskās palīdzības servisa centrs.Covid-19 ārkārtas izsludināšanas sega veselības aprūpes sniedzējiem ir atbrīvota.2020. gada 1. decembris (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. 2013. gada TELE-MED likums, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Norman J. Telemedicine atbalstītāji ir pielikuši jaunus centienus ārstu licencēšanas darbam pāri valsts robežām.Ņujorka: Federālais fonds, 2012. gada 31. janvāris (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Nacionālo ārstu padomju federācija.ASV medicīnas regulējuma tendences un darbības, 2018. gada 3. decembris (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Publicēšanas laiks: 01.03.2021